Subendokardiyal miyokard enfarktüsü, kalp kası hücrelerinin ölümünün, sol ventrikül duvarının en iç tabakası ile sınırlı olduğu bir kalp krizi türüdür. Bu tabaka, kalp odalarını kaplayan ince bir zar olan endokardiumun hemen altında yer alır. Hasar, ventrikül duvarının tam kalınlığına yayılmaz. Bu nedenle, bu duruma genellikle non-transmural enfarktüs adı verilir. Modern klinik uygulamada, çoğu subendokardiyal enfarktüs vakası non-ST-elevasyon miyokard enfarktüsü (NSTEMI) tanısı altında tedavi edilmektedir.
Neden subendokardiyum hassas
Kalp duvarının iç tabakası, oksijen eksikliğine en duyarlı alandır. Bu hassasiyeti açıklayan birkaç anatomik ve fizyolojik faktör bulunmaktadır.
- Sol ventrikülde iç tabakada basınç en yüksektir, bu nedenle oradaki duvar gerilimi en fazladır ve oksijen talebi yüksektir.
- Küçük kan damarları, kalbin dış yüzeyinden içeriye doğru uzanır. Bu nedenle iç tabaka, kan alan en son bölge olup, oksijen taşınımı için en uzun mesafeye sahiptir.
- Sistol sırasında, kasılan kas iç tabakadaki küçük damarları sıkıştırır. Bu bölgeye kan akışı, diastol sırasında gerçekleşir.
- İç tabakada, dış tabakaya kıyasla çok az yan dala sahip kan damarları bulunmaktadır.
Bu faktörler nedeniyle, kan akışındaki orta düzeyde bir azalma veya oksijen talebindeki bir artış, subendokardiyumu yaralayabilirken, dış tabakalar sağlıklı kalır. Çok hızlı bir kalp atışı gibi kısa diastoller veya düşük diastolik kan basıncı durumu kötüleştirir.
Subendokardiyal miyokard enfarktüsüne yol açan nedenler ve mekanizmalar
Subendokardiyal enfarktüsüne yol açan iki ana mekanizma vardır.
Birincisi koroner arterlerdeki bir sorun olup, tip-1 miyokard enfarktüsü olarak bilinir. Bir koroner arterdeki plak yırtılır veya erozyona uğrar ve bir kan pıhtısı oluşur. Eğer pıhtı yalnızca arterin bir kısmını tıkar veya arterin tıkanmasının süresi kısa olup sonra çözülürse, yalnızca ventrikül duvarının iç tabakası hasar görür. Birden fazla koroner arterin veya sol ana koroner arterin ciddi daralması benzer bir etki yaratır.
İkinci mekanizma ise oksijen arzı ile oksijen talebi arasındaki dengesizliktir, bu da tip-2 miyokard enfarktüsü olarak bilinir. Koroner arterler sadece hafif daralmış olabilir ya da normal görünebilir. Yaygın tetikleyiciler şunlardır:
- şiddetli anemi
- uzun süreli düşük kan basıncı veya şok
- hızlı kalp ritmi bozuklukları, örneğin hızlı ventriküler hızı olan atriyal fibrilasyon
- şiddetli aort kapak stenozu
- kalp kasında belirgin kalınlaşma (hipertrofi)
- akciğer hastalığı nedeniyle düşük kan oksijen seviyesi
- şiddetli enfeksiyon (sepsis)
- koroner arter spazmı.
Altta yatan koroner hastalık için risk faktörleri arasında yüksek tansiyon, diyabet, sigara içme, yüksek kolestrol, obezite, ileri yaş, erken kalp hastalığı öyküsü ve kronik böbrek hastalığı sayılabilir.
Subendokardiyal miyokard enfarktüsünün belirtileri
Subendokardiyal enfarktüs belirtileri, diğer kalp krizi türlerinin belirtileri ile benzerdir. Tipik belirtiler arasında göğüste baskı veya sıkışma hissi, kola, çeneye, boyuna veya sırta yayılan ağrı, nefes darlığı, terleme, mide bulantısı ve sıradışı yorgunluk bulunmaktadır. Kadınlar, yaşlılar ve diyabet hastaları sıklıkla göğüs ağrısı olmaksızın nefes darlığı, üst karın rahatsızlığı veya yorgunluk gibi atipik semptomlar bildirmektedir.
Tip-2 miyokard enfarktüsünde, altta yatan hastalığın semptomları, enfeksiyon veya anemi gibi, çoğu zaman kalp krizi belirtilerinden daha belirgindir.
Tanı
Tanı, klinik öykü, elektrokardiyogram (EKG) ve kan testlerine dayanır.
EKG genellikle ST segment depresyonu, T dalgası inversiyonu veya her ikisini gösterir. EKG sonucu başlangıçta normal de olabilir, bu nedenle tekrar ölçümler yapmak önemlidir. Yaygın ST segment depresyonu ile birlikte aVR derivasyonunda ST segment yükselmesi, sol ana koroner arter veya birden fazla koroner arterde ciddi daralmayı gösterebilir.
Kalp troponini, önemli bir kan belirteci olarak kabul edilmektedir. Troponin seviyesindeki artış ve azalma, referans aralığının %99’unun üzerinde meydana gelmesi ve oksijen yetersizliği belirtileriyle birlikte bir miyokard enfarktüsü tanısını doğrular. Birçok hastane, birkaç saat içinde tekrar ölçümlerle yüksek duyarlılıkta troponin testleri kullanır. Eğer troponin seviyesi normalse ve göğüs ağrısı iskemik bir karakter taşıyorsa, tanı stabil anjiogram yerine enfarktüs olarak belirlenir.
Ek testler, nedeni bulmak ve hasarı ölçmek için yardımcıdır:
- Ekokardiyografi, duvar hareketinin azaldığı alanları ve kalbin pompa fonksiyonunu gösterebilir.
- Koroner anjiyografi, daralmanın yerini ve şiddetini gösterir.
- Kalp manyetik rezonans görüntüleme, hasarın kesin boyutunu gösterebilir ve miyokardit gibi troponin artışı için diğer nedenlerden kalp krizini ayırabilir.
- Hemoglobin, böbrek fonksiyonu, tiroid fonksiyonu ve enfeksiyon için yapılan kan testleri, tip-2 enfarktüsüne yol açan tetikleyicileri ortaya çıkarabilir.
Subendokardiyal miyokard enfarktüsünün tedavisi
Tedavi, mekanizmaya ve hastanın riskine bağlıdır. Doktorlar, ne zaman acil bir girişim gerektiğine karar vermek için GRACE skoru gibi risk puanları kullanmaktadırlar.
Tip-1 enfarktüs için standart tedavi şunları içerir:
- genellikle aspirin ile birlikte ikinci bir P2Y12 inhibitörü sınıfı ilacı olan antiplatelet ilaçlar
- akut aşamada heparin gibi bir antikoagülan ilaç
- anjinayı önleyici ve kalp koruyucu ilaçlar, örneğin beta bloker ilaçlar
- kolesterol düşürücü statin ilaçları
- uygun lezyonların bulunduğu durumlarda erken veya acil koroner anjiyografi, ardından stent veya bypass cerrahisi.
Devam eden ağrısı, istikrarsız kalp ritmi, kalp yetmezliği veya hemodinamik istikrarsızlığı olan hastalar acil invaziv tedaviye ihtiyaç duyar. Diğer hastalar genellikle 24 ila 72 saat içinde anjiyografi geçirir.
Tip-2 enfarktüste, ana hedef nedeni tedavi etmektir. Örnekler arasında şiddetli anemi için kan transfüzyonu, hızlı kalp ritmi için oran kontrolü, enfeksiyon tedavisi, hipoksemiden dolayı oksijen sağlanması ve dikkatli kan basıncı yönetimi bulunmaktadır. Koroner hastalık şüphesi yoksa antiplatelet tedavi ve anjiyografi kullanılmamaktadır.
Acut aşamadan sonra, hastalar uzun dönem koruyucu tedavi alırlar. Kalp rehabilitasyonu, sigara bırakma, sağlıklı bir diyet, düzenli fiziksel aktivite ve kan basıncı, kolesterol ve kan şekeri düzeylerinin iyi kontrolü planın temel unsurlarıdır.
Prognoz
Kısa vadede, ölüm riski genellikle büyük bir transmural enfarktüsten sonraki ölüm riskinden daha düşüktür, çünkü daha az kas hasar görür. Ancak uzun vadeli görünüm daha iyi değildir. Subendokardiyal enfarktüs geçiren hasta genellikle daha yaşlıdır, daha yaygın koroner hastalığı vardır ve daha fazla diğer hastalığa sahiptir. Bunların birçoğu, izleyen yıllarda yüksek tekrar kalp krizi, kalp yetmezliği ve ölüm oranına sahiptir. Erken tanı, koroner hastalığın tam tedavisi ve tutarlı koruyucu terapi sonuçları iyileştirmektedir.
