Supraventriküler Taşikardinin Tedavisinde Vagal Manevralar

Hastalar veya hekimler tarafından yaygın kalp anormalliklerini hafifletmek için uygulanabilecek bir dizi teknik bulunmaktadır, ancak dikkatli olunmalıdır.

Supraventriküler taşikardi (SVT), hızlı kalp atışı olarak kendini gösteren yaygın bir kalp anormalliğidir. SVT, ventriküllerin üzerinde başlayan ve atriyal doku veya atriyoventriküler (AV) nodal doku içeren herhangi bir taşikardiyi tanımlayan genel bir terimdir. Bu kalp ritim bozukluğu, sağlıklı bireylerde bile meydana gelebilir ve göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, terleme, bayılma hissi ve nadiren de olsa bilinç kaybı gibi belirtileri içerebilir. SVT’nin görülme sıklığı, 100.000 hastada yaklaşık 35 vaka ve genel populasyonda 1.000 kişi başına 2,25 vakadır.

SVT tedavisi genellikle vagal manevralar (VM), ilaçlar veya elektrik tedavisi kombinasyonu ile gerçekleştirilir. VM’nin, hem acil tıpta hem de hastane öncesi acil bakım ortamında, SVT’nin geri dönüşümü için birinci basamak yönetim aracı olarak kullanılması, uygunluğu ve etkinliğinin belirlenmesi için sürekli inceleme ve geliştirme gerektirmektedir.

Hızlı bir kalp atışını yavaşlatmanın veya sonlandırmanın vagal manevranın nasıl çalıştığını anlamak için, SVT’nin altında yatan patofizyolojiyi anlamak önemlidir. SVT, ventriküllerin üzerindeki odacıklarda oluşan hızlı bir kalp atışıdır. SVT, yapısal anormallikler ve kalp yetmezliği gibi çeşitli nedenlerden dolayı oluşabilir. SVT yönetiminde VM kullanımı, aynı zamanda supraventriküler aritmi nedir ve bunun arttırılmış miyokard refrakterliği ile nasıl etkili bir şekilde sonlandırılabileceği tanımlanmasını gerektirir. Atriyal dokudan geçen elektriksel yolaklara göre birden fazla SVT sınıflaması vardır:

Atrioventriküler nodal yeniden giriş taşikardisi (AVNRT) – Bu, karşılaşılan en yaygın paroksismal SVT’dir. AVNRT’li hastalar, hızlı ve yavaş yolları olan iki özelliği farklı atriyoventriküler nodal girişi gösterir. Hızlı yol, kompakt AV noduna yakın girerken, yavaş yol koroner sinüsün ağzına yakın girer.

Atrioventriküler yeniden giriş taşikardisi (AVRT) – AVRT’nin mekanizması, ek yolu olan yolların (Kent demetleri) varlığına göre farklılık gösterir. Bu iletken yardımcı yollar atriyoventriküler septumdan geçer ve bu sayede daha büyük bir yeniden giriş devresi sağlar; ancak bu yol AV noddan geçer ve benzer şekilde artan vagal ton ile etkilenir.

Vagus siniri, miyokardiyuma parasempatik motor lifler sağlar. VM, aortik arkın duvarlarındaki ve karotid cisimlerindeki aortik baroreseptörleri teşvik etmek için kullanılan farklı teknikleri içerir. Bu reseptörler, vagal tonun artmasıyla beraber AV nod düzeyinde bradikardi yanıtı oluşturur. Bu, nodal dokunun refrakterliğini uzatmaya ve yeniden giriş devresini kesintiye uğratmaya yardımcı olur.

Vagal manevra teknikleri

VM’nin tıpta kullanılan birçok varyasyonu bulunmaktadır. Bu teknikler arasında:

• Öksürme: Öksürme, aşağıda belirtilen tıkanma (bearing down) ile aynı fizyolojik yanıtı oluşturur, ancak yapılması daha kolay olabilir. Öksürüğün kuvvetli ve sürekli olması gerekmektedir (yani, tek bir öksürük aritmi durdurmak için muhtemelen etkili olmayacaktır).
• Yüze soğuk uyarı: Bu teknik, bir hastanın yüzünü buz gibi soğuk suya sokmayı içerir. Alternatif yöntemler arasında, yüzün üzerine bir buz torbası koymak veya buzlu suya batırılmış bir yüz havlusu kullanmak yer alır. Yüze soğuk uyarılar yaklaşık 10 saniye sürmelidir. Bu hareket, bir kişinin soğuk suya dalması ile benzer bir fizyolojik yanıt oluşturur (Dalgıç Refleksi).
• Karotid masaj: Bu teknik, hastanın boynu uzatılmış bir pozisyonda, başının masaj yapılan taraftan çevirilerek yapılır. Sadece bir taraf masaj yapılmalıdır. Çenenin altına hafif dairesel hareketlerle yaklaşık 10 saniye boyunca baskı uygulanır. Hasta boyunca izlenmelidir. Bu tekniğin herkes için önerilmediğini unutmayın. Örneğin, karotid arter stenozu olan ve sigara içmiş bir hastanın bu prosedür için uygun aday olup olmayacağı göz önünde bulundurulmalıdır.
• Boğulma hissi: Boğulma hissi, vagus sinirini uyarır ve bir SVT epizodunu durdurabilir. Bir dil depressörü hastanın ağzına kısa süreli olarak sokulur, boğazın arka tarafına temas eder ve bu da kişinin refleksif olarak boğulmasına neden olur. Boğulma refleksi vagus sinirini uyarır.
• Tıkanma hissi (Bearing down): Tıkanma hissi, tıpta valsalva manevrası olarak adlandırılır ve vagus sinirini uyarmanın en yaygın yollarından biridir. Hastaya, dışkı gibi aşağıya doğru itme hissi vermesi gerektiği söylenir. Aslında, hasta kapalı bir glottisle nefes veriyor durumundadır. Valsalva manevrasını gerçekleştirmenin alternatif bir yolu, hastayı tıkanmış bir pipet veya 10 ml’lik bir enjektörün ucu üzerinden 15-20 saniye boyunca üflemesi için yönlendirmektir. Bu manevralar intratorasik basıncı artırarak vagus sinirini uyarır.

Valsalva manevrasının dört aşaması

Valsalva manevrasının kullanılmasına yönelik ilk açıklama 1936 yılında Hamilton ve arkadaşları tarafından tanımlanmış ve günümüzde hala doğruluğu kabul edilmektedir. Deneme sırasında meydana gelen dört aşama açıklanmıştır:

1. Aortik basınçta geçici bir artış ve belirlenmiş bir dirence karşı gösterilen zorlama nedeniyle kalp atışında telafi edici bir azalma.
2. Geçici sürenin sona ermesi, aortik basınçta düşüş (ve beraberindeki baroreseptör uyarımı) ve kalp atışında artış ile sonuçlanır.
3. Manevranın zorlanma aşamasının sona ermesi, azalan aortik basınç ve telafi edici kalp atışında artış ile (3. fazın sonunda) sonuçlanır.
4. Venöz dönüşün artışı, aortik basıncı artırır ve telafi edici kalp atışında azalmasına neden olur (fazın sonunda dinlenme kalp atışına dönüş).

Manevranın dört aşaması arasındaki patofizyolojik temel, özellikle vagal aktivitenin etkisi üzerinden AV nodal dokunun refrakterlik artışı doğası üzerine kuruludur. Bu etki, intratorasik basıncın artışı ile baroreseptör uyarımı yoluyla gerçekleşmektedir; bu da kalp atışı ve kan bascıyı yanıtlarıyla gösterilmektedir.

Mevcut en iyi kanıtlar, özellikle Taylor ve Wong’un (2004) çalışmaları, acil bakım ortamında SVT’nin geri dönüşümünde valsalva manevrasının kanıta dayalı uygulama modelinde aşağıdaki üç kriteri desteklemektedir:

1. Yatar pozisyon – maksimum barorefleks duyarlılığı yatay pozisyonda sağlanır, senkop ve diğer yan etkilerin oturan veya ayakta olan hastalarda daha sık gözlemlenmesi muhtemeldir.
2. Zorlama süresinin 15 saniye – yaygın kullanılan süreler 15 ve 20 saniyedir, acil durumda ilk önerilen süre 15 saniyedir, daha uzun süre ise tanısal durumda önerilmektedir. Genel olarak, süre, otonom yanıtı maksimize etmeli ve hastanın toleransına uygun olmalıdır.
3. Açık glottiste intratorasik/intraoral basınç (40mmHg) – çalışmalarda 30mmHg veya altındaki basınç seviyelerinin uygun vagal yanıt oluşturmakta etkisiz olduğu veya 50mmHg’den yüksek basınç seviyelerinin retinal kanama veya inme gibi yan etkilerin ortaya çıkma olasılığını artırdığı belirtilmektedir. 40mmHg’nın güvenli basınç olarak kullanılması önerilmektedir.

Önlemler

Hastalar VM’yi doğru bir şekilde nasıl uygulayacakları konusunda önceden talimatlandırılmalıdır. Ayrıca, karotid masajı yalnızca seçilmiş hastalar için önerilmektedir ve yalnızca bir hekim tarafından yapılmalıdır.

Bir hastanın VM denemesi yapmasının uygun olmadığını anlamak önemlidir. Örneğin, aşırı SVT durumu olan bir hasta istikrarsız ise, VM kesin tedavi olan kardiyoversiyonu geciktirebilir. Olası komplikasyonların arasında baş dönmesi ve ventriküllerden kaynaklanan bir aritmi bulunmaktadır.

Çoğu hasta, VM uygulamasını kolaylıkla öğrenebilir ve bu manevralar neredeyse her yerde gerçekleştirilebilir. Eğer bir hekim, hastanın VM için uygun bir aday olduğundan emin olursa, bazı durumlarda hastaya evde de manevraları gerçekleştirmesi talimatı verilebilir.

SVT’nin VM kullanılarak yönetimi, üzerinde yalnızca küçük değişiklikler yapılmış, asırlık bir prosedüre dayanmaktadır. Özel nodal yeniden giriş taşikardi türlerinin tanımlanması, daha fazla araştırma ile hangi SVT ritminin, aritmi erken evrelerinde VM kullanarak en iyi şekilde geri döneceğini ortaya çıkarabilir. Daha fazla hastane öncesi ve acil servis araştırmaları, belirtilerin süresi ve geri dönüşüm başarısını, VM denemeleri arasındaki uygun dinlenme süresini ve diğer terapötik müdahalelerden önce maksimum geri dönüşüm ölçüsünü gerçekleştiren VM denemesi sayısını inceleyerek VM uygulamasına fayda sağlayabilir.