Akut romatizmal ateş, streptokok enfeksiyonunun bir sonucudur ve genellikle A grubu streptokokların neden olduğu farenjit sonrası 2-3 hafta içerisinde gelişir. Akut romatizmal ateş en çok çocuklarda görülür ve romatolojik, kardiyak ve nörolojik belirtilerle kendini gösterir. Ülkemizde akut romatizmal ateşin görülme sıklığı azalmış olup, birçok hekim bu hastalığın tanı ve yönetimi ile ilgili çok az ya da hiç pratik deneyime sahip değildir.
Tanı, A grubu streptokok farenjitine bağlı olarak gelişebilecek klinik belirtilere dayanır. Bu belirtiler arasında kore, kardit, subkütan nodüller, eritema marginatum ve migratuvar poliarthritis bulunur.
Akut romatizmal ateş tedavisi
Akut romatizmal ateş tedavisi aşağıdaki önlemlerle sınıflandırılabilir:
- Akut ateş atağının yönetimi
- Mevcut enfeksiyonun yönetimi
- Daha ileri enfeksiyon ve ateş ataklarının önlenmesi
Bir akut romatizmal ateş atağının tedavisindeki ana hedef, farenks bölgesinde streptokok organizmalarını ve bakteriyel antijenleri ortadan kaldırmaktır. Alerjik reaksiyon riski bulunmayan bireylerde, penisilin tercih edilen ilaçtır. Tek bir parenteral benzatin benzilpenisilin enjeksiyonu uyumu sağlama konusunda etkilidir. Penisiline alerjisi olan hastalarda alternatif olarak oral sefalosporinler önerilir, ancak sefalosporinler ile penisilin arasında %20 çapraz reaktivite olabileceği konusunda dikkatli olunmalıdır.
Duyarlı bireylerde streptokok farenjitinin hızlı bir şekilde tedavi edilmesi, patolojik olarak reaktif antijenlere tekrar maruz kalmayı önleyebilir. Ancak mevcut enfeksiyonun yönetimi, içerisindeki ateş atağının seyrini muhtemelen etkilemeyecektir. Antimikrobiyal tedavi, kardiyovasküler etkilenmenin seyrini, sıklığını veya şiddetini değiştirmez.
Analjezi, yüksek doz salisilatlar ile optimal seviyede sağlanabilir ve bu genellikle belirgin klinik bir iyileşme sağlar. Ancak, bulantı ve kusma semptomlarını önlemek için daha düşük bir doz gerekebilir. Salisilatlar tedavi olarak kullanıldığında, dozaj, ilacın etkisini gösterene veya baş dönmesi, baş ağrısı veya hiperpne gibi sistemik toksisite belirtileri ortaya çıkana kadar artırılmalıdır.
Kortikosteroidler, şiddetli karditin tedavisi için ayrılmalıdır. 2-3 hafta sonra dozaj azaltılabilir; her hafta %25 oranında azaltılması önerilir. Yüksek doz salisilat tedavisi ile örtüşme, dozajın iki hafta içerisinde azaltılması sırasında poststeroid reboundunu önlemek amacıyla önerilir. Aşırı durumlarda, intravenöz metilprednizolon kullanılabilir.
Ağır kalp yetmezliği genellikle dinlenme ve kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir. Digoksin, şiddetli karditli hastalarda yararlı olabilir, ancak kalp blokajı riski nedeniyle kullanımı dikkatle izlenmelidir.
Geceleyin meydana gelen taşikardi, digoksine yanıt verebilecek kardiyovasküler etkilenmenin bir işareti olabilir. Vazodilatörler ve diüretikler de kullanılabilir.
Wilson ve ark. hidroksiklorokin tedavisinin, romatizmal kardit ve uzun süren inflamatuar seyre sahip 2 hastada etkili olduğunu bildirmektedir. Hidroksiklorokin, anti-inflamatuar ve immünmodülatör etkileri olan bir ilaçtır; akut romatizmal ateşi olan hastaların periferal kan mononükleer hücrelerinde düzensiz olduğu bildirilen interlökin-1β- granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör sitokin eksenini baskılar.
Sydenham kore, başka romatizmal ateş belirtilerinin gelişmesi durumunda dahi uzun dönem antimikrobiyal profilaksi gerektirir. Kore semptomları genellikle antiramatik ajanlarla iyi yanıt vermez. Fiziksel ve zihinsel dinlenme sağlanması esastır çünkü kore belirtileri duygusal travma ile artırılabilir. Glukokortikoidler veya salisilatların kore üzerinde çok az ya da hiç etkisi yoktur. Kore, uyku sırasında ortadan kalktığı için yeterli sedasyon sağlanmalıdır.
Sydenham kore için semptomatik tedavi amacıyla çeşitli ilaçlar off-label kullanılmıştır; bunlar arasında antikonvülsanlar (örneğin, valproat, karbamazepin) ve nöroleptikler (örneğin, pimozid, haloperidol, risperidon, olanzapin) bulunmaktadır. Semptomları 1 aydan fazla olmayan hastalarda medikal tedavi aşamalı olarak kesilmelidir.
Akut romatizmal ateşin önlenmesi ülkemizde başarılı bir şekilde yürütülmüştür. Önerilen yaklaşım, birincil ve ikincil önleme olarak ikiye ayrılabilir. Birincil önleme, farenksten Streptococcus’un ortadan kaldırılmasını içermektedir ve bu genellikle tek bir intramüsküler benzatin benzilpenisilin enjeksiyonu uygulanmasını gerektirir.
İkincil önleme için, Amerikan Kalp Derneği (AHA) Akut Romatizmal Ateş Komitesi, her 4 haftada bir 1.2 milyon ünite benzatin benzilpenisilin uygulanmasını önermektedir. Ancak yüksek riskli durumlarda, her 3 haftada bir uygulanması önerilmektedir. Yüksek riskli durumlar, tekrarlayan maruz kalma riski taşıyan kalp hastalarıdır.
Oral profilaksi, daha az güvenilir olup, fenoksimetilpenisilin (penisilin V) veya sulfanilamid içermektedir. Bu ilaçlar uyumlu hastalarda kullanılabilir.
Penisilin alerjisi şüphesi varsa, oral sefalosporinler kullanılmalıdır.
Antibakteriyel profilaksinin gerekliliği konusunda uzlaşmaya varılmadığı halde, AHA, profilaksinin romatizmal ateşin son epiizotodundan sonra en az 10 yıl boyunca devam ettirilmesini ya da hastaların yavaşça yetişkinlik dönemine girmesi durumunda süregidermesini önermektedir. Tekrarlayan maruz kalma riski taşıyan kalp hastaları için profilaksinin daha uzun süre devam ettirilmesi gerekmektedir. Ancak, en az 5 yıl geçtikten sonra ve romatizmal kalp hastalığı olmayan hastalarda profilaksinin sonlandırılması makul olabilir.
Tedavi prensipleri şunlardır:
- Romatizmal ateş tekerrür riski, ateş atağından sonraki ilk 3-5 yıl boyunca en yüksektir.
- Belirgin kalp hastalığı olan veya streptokoklara sıklıkla maruz kalan hastalarda profilaksi süresiz devam etmelidir.
- Sık streptokok maruziyeti olan veya izlenmesi zor olan hastalara sınırsız bir süre tedavi gerekmektedir.
Gelişmemiş ülkelerde, profilaksinin devam etmesi gereken durumlar şunlardır:
- İlk ateş atağından sonra 5 yıl boyunca devam edin
- Belirgin kalp hastalığı olan hastalarda süresiz olarak devam edin
- Sık streptokoklara maruz kalan ve izlenmesi zor olan hastalarda süresiz olarak devam edin
Antibakteriyel tedavinin sonlandırılma kararı, tekrarlayan maruziyet riskini dikkatlice değerlendirdikten sonra bireyselleştirilmelidir.
Cerrahi
Aktif karditi olan hastalar için, özellikle tıbbi tedaviye dirençli vakalarda veya yüksek doz vazodilatör ve diüretiklere ihtiyaç duyan hastalarda kapak değiştirme dikkate alınmalıdır.
Geri akışlı lezyonlar kapak değişikliği ile yanıt verir. Saf darlık lezyonları, daha konservatif ballon mitral kommisurotomi ile fayda görebilir.
Danışma
Birincil sağlık hizmeti hekimleri, hastanın savunucusu ve tıbbi kaynaklara kılavuz olarak düşünülmelidir. Uzmanların rolü şöyledir:
- Romatologlar, önemli bir farklı tanı karşısında tanıyı belirlemede yardımcı olurlar; tanı belirlendiğinde tedavi planı hakkında tavsiyelerde bulunabilirler.
- Kalp etkilenmesi varsa, bir kardiyoloğa danışılmalıdır.
- Koreyi yönetmeye yardımcı olmak için bir nöroloğa danışılabilir.
Aktivite
Aşağıdaki listeyi inceleyin:
- Tüm hastalar istirahatte kalmalı ve kardit açısından yakından izlenmelidir.
- Acut iltihaplı eklemlerin zorlamalı kullanımı veya diğer egzersizler, akut iltihaplı eklemlerde kalıcı yaralanmalara neden olabilir.
- Kardit belgelenirse, 4 haftalık bir yatak istirahati önerilmektedir. Akut inflamasyon belirtileri geçtikçe, hastalar tolere ettikçe aktif yürüyüşe başlamalıdır.
- Çoğu hasta, ayakta tedavi ortamında güvenle tedavi edilebilir.
İlaçlar
Akut romatizmal ateşin tedavi ve önlenmesi, enfeksiyon hastalıkları, kardiyoloji ve nöroloji gibi birden fazla uzmanlık dalını içerebilir. Bu nedenle, birkaç farklı ilaç sınıfı kullanılmaktadır. Bu ilaçlar antibiyotik, kardiyak ve nöroleptik ilaçları içermektedir.
Antibiyotikler
Antibiyotikler romatizmal ateşin önlenmesi ve tedavisi için ilk farmakoterapidir.
Prokain Penisilin G (Krysticillin)
Penisilin G’ye duyarlı mikroorganizmaların neden olduğu orta şiddetli enfeksiyonların tedavisinde kullanılan uzun etkili parenteral penisilindir. Sadece intramüsküler uygulama yapılır.
Yetişkinler: Sadece kalça üst dış kısmına derin intramüsküler enjeksiyon.
Bebekler ve küçük çocuklar: Uyluğun orta-lateral kısmına intramüsküler enjeksiyon önerilmektedir.
Penisilin G Benzatin (Bicillin L-A)
Aktif çoğalma sırasında hücre duvarı mukopeptidlerinin sentezini engelleyerek bakteriyal öldürücü aktivite sağlar. Uzun etkili depo formudur. Uzun süreli kan konsantrasyonu nedeniyle, birkaç yazar bunu birinci tercih ilacı (DOC) olarak kabul etmektedir. Diğerleri, kısa etkili penisilin ile günlük enjeksiyonları tercih etmektedir.
Penisilin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Hücre duvarı mukopeptidlerinin biyosentezini inhibe eder ve aktif çoğalma aşamasında etkilidir. Yetersiz konsantrasyonlar yalnızca bakteriyostatik etki oluşturabilir.
Eritromisin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Penisiline alerjisi olan hastalar için alternatif olarak kullanılmaktadır (ancak birinci tercih ilacı değildir).
Bu ilaç, ribozomlardan peptidil t-RNA’nın ayrılmasını uyarak RNA bağımlı protein sentezini engelleyebilir. Bakteriyel büyümeyi inhibe eder.
Çocuklarda yaş, kilo ve enfeksiyon şiddeti doğru dozajı belirler. Günde iki doz gerektiğinde, toplam günlük dozun yarısı her 12 saatte bir alınabilir. Daha şiddetli enfeksiyonlarda, doz iki katına çıkarılabilir.
Anti-inflamatuar ajanlar
Bu ajanlar, eklemlerde ve kalpte hasarı önlemek için inflamasyonu inhibe eder.
Aspirin (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)
Mild ila orta şiddetli ağrı ve baş ağrısının tedavisi için kullanılır. Akut romatizmal ateş nedeniyle artrit tedavisi için birinci tercih ilaç olarak kabul edilir.
Glukokortikosteroidler
Bu ajanlar anti-inflamatuar (glukokortikoid) ve tuz tutucu (mineralokortikoid) özellikler gösterir. Glukokortikoidler belirgin ve çeşitli metabolik etkilere neden olur. Bu ajanlar, birçok uyarana karşı vücudun immün cevabını değiştirir.
Prednizolon (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Karditli hastalar prednizolon gerektirir. Amaç, miyokard enfeksiyonunu azaltmaktır. Artmış kapiler geçirgenliği tersine çevirerek ve PMN aktivitesini baskılayarak inflamasyonu azaltabilir. 2-3 hafta sonra dozaj azaltılabilir; her hafta %25 oranında azaltılması önerilmektedir.
Nöroleptik ajanlar
Bu ajanlar, akut romatizmal ateş ile ilişkili kore tedavisinde kullanılır.
Haloperidol (Haldol)
Uzun süren irregüler spazmodik hareketler için dopamin reseptör blokeridir.
Pozitif inotropik ajanlar
Digoksin, konjestif kalp yetmezliği olan hastalar için önerilebilir.
Digoksin (Lanoxin)
Kalp kası üzerinde doğrudan etki ederek miyokard sistolik kasılmalarını artırır. Dolaylı etkileri, karotid sinüs sinir aktivitesini artırarak ve belirli bir seviyede ortalama arteriyel basıncı artırarak ortaya çıkar.
